El trastorn límit de la personalitat (TLP o borderline) és un trastorn greu de la personalitat que s’expressa per humors canviants, per relacions humanes problemàtiques, per una manca de confiança en un mateix i també per comportament autoagressius.

El concepte formal del TLP és relativament nou en el camp de la psicopatologia. No va aparèixer en el Manual Diagnòstic dels Trastorns Mentals (DSM) publicat per l’Associació Americana de Psiquiatria fins l’any 1980 (DSM-III).

És a partir d’aquí, un cop assolit l’estatus oficial de “trastorn de la personalitat” quan es dispara l’interès per aquesta patologia. Aquest estatus es va aconseguir després de grans controvèrsies i disputes iniciades als anys 70. La nomenclatura oficial i els criteris diagnòstics es van acordar mitjançant compromisos entre els diferents models i atenent a dades empírico-descriptives. Amb aquesta definició es deixa definitivament enrere la idea del borderline com si oscil·lés entre la neurosi i la psicosi.

Història del concepte de TLP
Malgrat tot i fent una mica de història, el peculiar cúmul de trets que comprenen l’entitat diagnòstica Límit fou reconegut ja des de principis del segle XX. A l’any 1934 fou emprat per primer cop el terme “borderline” per Stern per a descriure un grup de pacients externs que no obtenien profit del psicoanàlisi clàssic i que no encaixaven en les categories estàndard de “neuròtic” o “psicòtic”. La psicopatologia en aquells temps estava conceptualitzada com un continu: “normal” – “neuròtic” – “psicòtic”.

Durant alguns anys el terme fou emprat de forma col·loquial pels psicoanalistes per descriure a pacients que, malgrat tenir seriosos problemes de funcionament, no entraven dins de les categories diagnòstiques i eren difícils de tractar amb els mètodes analítics convencionals.

Dins del model psicoanalista (ja menys ortodox) la figura de Kernberg (1975) va tenir molta importància en el camí cap a la conceptualització que hem assenyalat al principi. Com a resultat dels seus estudis es fou parlant cada cop més d’una “estructura de personalitat borderline” com a quelcom estable i diferenciable, tant de la neurosi (per la seva especial combinació i fluctuació de símptomes) com de la psicosi (episodis menys intensos i més curts lligats a factors estressants, manteniment del contacte amb la realitat); i que per tant anava adquirint identitat pròpia.

Teories explicatives
No obstant això, l’heterogeneïtat de la població denominada “borderline” va propiciar l’aparició de diverses teories explicatives: El model biològic, que considera que el trastorn representa un conjunt de síndromes clínics cadascú d’ells amb un origen, curs i pronòstic propi. Proposa tres subtipus de borderline:

El relacionat amb l’esquizofrènia.
El relacionat amb els trastorns afectius.
El relacionat amb trastorns cerebrals orgànics.
Un quart model és l'”eclèctic-descriptiu”, també seguit pel DSM. Cal destacar la obra de Gunderson (1984) que desenvolupà l’entrevista diagnòstica del trastorn borderline (DIB), utilitzada actualment per a diagnosticar el trastorn en persones objecte d’estudis clínics. El DIB i el DSM-IV recullen els criteris més recents per a definir el TLP.

El model cognitiu considera el trastorn com el resultat d’esquemes i patrons cognitius disfuncionals. Beck (1990) és el seu major representant.

Un cinquè model és la teoria biosocial de l’aprenentatge proposta per Millón (1987): Segons la seva teoria el patró borderline de personalitat resulta del deteriorament de patrons previs no tant greus. Millón es referma en els molt diferents antecedents i anamnesis dels pacients borderline. Es proposa la interacció recíproca de factors biològics i aprenentatge social en l’origen del trastorn. Partint del model bisocial Linehan (1993) desenvolupa la teoria dialèctica (o de diàleg) entre els pols oposats en els quals sovint es mou el borderline. Un ambient invalidador es considera com un dels factors que contribueixen al desenvolupament del TLP. La proposta de Linehan difereix en alguns aspectes dels models cognitius, conductuals i biològics clàssics i suposa un original i prometedor abordatge terapèutic del TLP.

La investigació i publicacions en torn al TLP estan en un bon moment d’auge, fet que dóna bones perspectives per a comprendre millor i tractar aquest controvertit i apassionant trastorn.

El Trastorn Límit de la Personalitat, també anomenat Trastorn d’Inestabilitat Emocional de la Personalitat, constitueix una variant allunyada del que és habitual en la majoria de persones en quant al conjunt de trets emocionals i conductuals constitutius de la forma d’ésser. A més en el TLP aquests trets són inflexibles i impedeixen l’adaptació de l’individu al mitjà on viu. La comprensió i el tractament del trastorn suposa en l’actualitat un dels majors reptes per a la psiquiatria, la psicologia i la sociologia, suscitant un interès especial entre les comunitats terapèutiques de tot el món.

A Espanya, el TLP va començar a diagnosticar-se amb uns quants anys de retràs respecte a països com els Estats Units. D’ésser un trastorn poc conegut entre els professionals de la salut mental ha passat a diagnosticar-se de forma cada cop més habitual i en edats més primerenques. Aquesta circumstància ha propiciat una situació anòmala, ja que l’augment de la demanda social desborda la capacitat del sistema. Ens trobem sense professionals especialistes, sense publicacions espanyoles ni versions traduïdes dels últims textos editats als Estats Units i sense centres ni unitats adequades per al tractament correcte d’aquests complexos casos.

Característiques generals de les persones amb TLP
La característica central és una acusada i contínua inestabilitat a nivell emocional, interpersonal i d’identitat. Això pot fer-se patent en diversos aspectes:

Com es presenten els problemes i símptomes
Mescla de diferents símptomes i problemàtiques que poden variar d’un dia a un altre.
Reaccions emocionals i vulnerabilitat emocional fortes i desproporcionades. Hipersensibilitat a estímuls mínims.
Auto-invalidació: Tendència a invalidar les pròpies emocions, pensaments i conductes que poden dur a un intens sentiment de vergonya, odi i ira dirigida cap a ells mateixos.
Comportament impulsiu i mal planejat que més tard es reconeix com esbojarrat, “tonto” i contraproduent.
Falta de claredat i definició d’objectius, prioritats, sentiments, orientació sexual, etc.
Sentiment de buit, localitzat de vegades a la boca de l’estómac.

En les relacions interpersonals
Falta de relacions íntimes estables. Canvis freqüents d’amistats i de parelles éssent sovint aquestes intenses i turmentoses.
Dificultats per a establir límits personals així com per a respectar els límits dels altres.
Solen provocar desconcert, incomprensió i impotència a les persones properes.
Freqüents problemes de convivència i relacions intrafamiliars conflictives.
Tendència a idealitzar i devaluar els altres, sentint per una mateixa persona admiració uns cops i odi i decepció d’altres.
Tendència a confondre intimitat amb sexualitat.
Dificultat per a tolerar la soledat i haver de tenir cura d’ells mateixos.
Tendència a “dividir” a les persones que conviuen amb ells o a grups de persones amb qui ténen més relació, de manera que uns estaran “a favor” d’ells i altres “en contra”.

A les teràpies
Crisis freqüents, contactes telefònics freqüents amb el terapeuta, necessitat de tractament especial.
Freqüents interpretacions errònies respecte a comentaris, intencions o sentiments del terapeuta.
Por i oposició als canvis.
Freqüent atenció als serveis d’urgències o unitats de crisi.
No solen respondre com s’espera a tractaments farmacològics; essent hipersensibles als possibles efectes secundaris de la medicació.
Canvis freqüents de terapeutes i interrupció de les teràpies.
Cal assenyalar que les persones amb TLP no estan al límit de res. La teoria de què estan entre la neurosi i la psicosi ha estat descartada desde els ants vuitanta, però el terme “borderline” o “límit” ha perdurat. Seguidament es citen algunes formes de pensar, sentir i actuar bastant comuns en els TLP. La persona no té perquè tenir totes aquestes característiques, però quantes més coincideixin més probable serà el diagnòstic TLP.

Pensaments
Alternen entre considerar:
Als altres de la seva part o en contra.
Les situacions desastroses o ideals.
La seva conducta és despreciable o perfecta.
Canvien llurs opinions de forma brusca en funció de l’interlocutor.
Recorda situacions de forma diferent dels demés o és incapaç d’evocar-les.
Creu que els altres són responsables de les seves pròpies accions o, pel contrari, es responsabilitza de les accions dels altres.
Sembla incapaç d’admetre errors o bé, considera que tots els seus actes són erronis.
Basa llurs creences en sensacions més que en fets.
No reconeix els efectes de llur comportament en els altres.

Sentiments

Abandonament a la menor provocació.
Desconfiança i suspicàcia la major part del temps.
Ansietat i irritabilitat habitualment.
Indiferència de l’entorn quan no és el centre d’atenció.
Experimenta:
Canvis d’humor extrems en qüestió de minuts o hores.
Dificultat per a controlar els estats d’ànim.
Emocions de forma tan intensa que els hi costa molt recuperar l’estat inicial.

Conductes
Expressa fúria inapropiada o, pel contrari, no sap com demostrar enutjament.
Té dificultats per:
Respectar el límits personals dels altres.
Definir els propis límits.
Actua de forma impulsiva i impredictible de manera que són potencialment perillosos en relacions sexuals de risc, baralles, joc, abús de drogues o alcohol, conducció temerària, compres compulsives o desordres alimentaris.
S’autolesiona.
Intenta suïcidar-se.
Canvia contínuament llurs expectatives vitals.
Du un estil de vida caòtic.
Pot abusar verbalment dels més propers i tanmateix mostrar-se encantador amb els desconeguts.
Acusa als altres de comportaments, sentiments o creences que ell no té.

Característiques addicionals
A més d’aquests criteris bàsics hi ha una altra sèrie de característiques que acostumen a ésser més variables segons els individus, però que poden ésser útils a l’hora de completar el diagnòstic. Alguns d’aquests trets són:

Vivència paradoxal del control. Certs afectats necessiten sentir-se controlats per a intentar fer la seva pròpia realitat més predictible i manejable. En aquests casos inclús poden escollir un mode de vida basat en la subordinació a una autoritat (cos militar, culte religiós, pertanyença a una secta…) o la vinculació a persones abusives que exerceixen el control mitjançant la por. Altres afectats, tanmateix, poden tenir la necessitat de sotmetre ells mateixos o bé, d’acusar a l’entorn d’intentar subjugar-lo.
Sensibilitat interpersonal especial: alguns posseeixen una habilitat sorprenent per a descobrir els punts febles de la gent.
Aparent competència i control en algunes ocasions, per exemple a la feina. Aquesta circumstància sòl causar confusió a les persones del seu entorn, perque costa d’entendre el tarannà ambivalent de llurs accions en general.
Exigències narcisistes. Alguns deriven el focus d’atenció sobre ells mateixos i poden reaccionar a la majoria de les coses basant-se sols en com els afecta.
Accessos de por i d’inseguretat previs a l’assoliment i consecució de qualsevol cosa (per exemple, deixar els estudis just abans de graduar-se, presentar una regressió a la teràpia, destruir una bona relació quan sembla que funciona, etc).
Tendència a inhibir respostes emocionals negatives -tristesa, ira, culpabilitat, vergonya, ansietat o pànic-, especialment les associades al dolor i la pèrdua.

NO és correcte que la persona amb Trastorn Límit de la Personalitat:

Sigui un malalt (en el sentit mèdic del terme).
Estigui fingint i exagerant constantment però que en realitat no li passa res.
Pugui aconseguir qualsevol cosa però és massa dropo o no està motivat.
Manipuli malintencionadament i conscientment als demés per a aconseguir llurs objectius.
No pugui raonar o tingui problemes d’intel·ligència.
Sigui un cas perdut pel que ja no es pugui fer res.
Sigui algú a qui s’hagi de sobreprotegir i evitar-li qualsevol esforç o disgust.
Sigui algú a qui l’únic que li cal és mà dura.
Sigui una persona frívola i sense sentiments.

SÍ que és correcte que la persona amb Trastorn Límit de la Personalitat:

Pateix per una falta d’adaptabilitat i maduresa en la seva forma d’actuar. Afectant això al mode de relacionar-se amb els demés i amb ell mateix, la forma de resoldre problemes i d’interpretar els esdeveniments.
Ha après formes desadaptatives (com la manipulació, l’autodestructivitat o l’evasió) de reaccionar front a la frustració, les dificultats o els problemes.
Té elevada sensibilitat i experimenta emocions (tant positives com negatives) molt més intenses que els demés, de major duració i li costa molt més regular-les. Això pot provocar-li un sofriment intens difícil d’imaginar i de comprendre per les persones del seu entorn.
Malgrat tenir una intel·ligència mitja-alta té dificultats per aprendre de llurs experiències, així com problemes de concentració i atenció.
Sovint actua impulsivament (i no premeditadament) perquè ho fa sota pressió d’emocions molt intenses, fet que dificulta molt el control sobretot de l’ira i l’enutjament.
Acostuma a presentar-se als demés amb una mena de “màscara” per por i vergonya de què els demés vegin com són realment, fet que els porta a refusar la intimitat i la proximitat, inclús l’ajuda d’altres persones.
De vegades poden amagar molt bé llurs sentiments actuals i estat intern, confonent als demés i portant-los a pensar que “no els hi passa res”.

Causes del TLP
Tots els autors especialitzats en la matèria coincideixen en assenyalar que existeixen múltiples factors de tipus biològic, psicosocial i d’aprenentatge i que tots ells interactuen entre sí de forma transaccional i interactiva i no unidireccional, de forma que factors ambientals poden modificar trets biològics i viceversa. La investigació -com hem assenyalat a l’inici d’aquest apartat- en la definició del TLP és recent i en creixement progressiu en tot el món occidental, pel que contínuament apareixen noves dades que esdevenen reveladores en aquest trastorn.

Sembla ser que la càrrega genètica en el cas del TLP és poc rellevant respecte a la que es pot donar en altres trastorns.

Factors de risc
Partint d’una multicausalitat i de què encara s’està investigant la nosologia del TLP, s’han anat assenyalant alguns factors de risc. Entre els més importants estarien:

Factors psicològico-ambientals i de l’entorn
Vivències traumàtiques durant l’infància.
Comunicació i regulació emocional inadequada a la primera infància.
Actituds extremes en l’atenció i guia educativa: negligència o sobreprotecció, incoherència o falta d’acord entre els pares, rigidesa o extrema benevolència.
Invalidació (resposta inapropiada o extrema a la comunicació d’experiències privades per part del nen. Aquestes experiències poden ésser ignorades, castigades o minimitzades).
Adopció.
Desestructuració familiar (separació, malalties psiquiàtriques o addiccions en els progenitors).
Deficient o inexistent xarxa de suport fora de la família.

Factors biològico-genètics
Problemes en l’embaràs i part, parts prematurs o complicacions durant el part que podrien afavorir una vulnerabilitat emocional en el subjecte.
Estrès psicològic en la mare durant l’embaràs i postpart (nens no desitjats, maltractaments o problemes de parella, depressió postpart greu, carència de vincle mare-fill).
Vulnerabilitat emocional: desregulació del Sistema Límbic i d’alguns neurotransmissors, disrítmies en el EEG.

Factors sòcio-culturals
Societats de ràpida modernització amb un ritme ràpid i canviant que no respecten la continuïtat generacional i afavoreixen l’immediatesa i impulsivitat sense garantir vincles segurs i estables.
Societats que no proporcionen als seus membres normes clares i estables i que deixen a l’individu a mercè de llurs decisions no admitint la dependència.
Ambients urbans.
És important tenir en compte que cap d’aquests factors pugui explicar el desenvolupament d’un TLP per sí mateix ni actuar com a causa. Simplement són factors que augmenten el risc i la possibilitat de què el TLP apareixi.

Curs, pronòstic i prevalença

Curs
El TLP és un trastorn d’inici primerenc i de curs crònic. Es pot manifestar ja a les primeres etapes de la infància, l’adol·lescència o a l’inici de l’edat adulta. De qualsevol forma ha de manifestar-se abans dels 25 any. Els casos en què apareix més precoçment acostumen a tenir pitjor pronòstic, sobretot si van acompanyats en l’adol·lescència d’abús de substàncies, conductes suïcides i parasuïcides i conductes autodestructives. Els anys de major virulència del trastorn sòlen ésser entre els 20 i els 35 anys, just en el període en què l’individu té que fer-se adult i independent i marcar-se una línia de vida i unes metes.

El TLP no és un trastorn degeneratiu com altres trastorns de personalitat. En la majoria de casos es va produint una estabilització a partir dels 35-40 anys, amb una suavitzacio de molts símptomes, sobretot la impulsivitat. Però aquesta millora no es produeix de forma automàtica ni de la mateixa manera en tots els casos i depèn molt del deteriorament que la persona hagi acumulat al llarg dels anys.

Pronòstic
El pronòstic en el TLP és condicionat per l’edat d’aparició dels primers símptomes, la intensitat dels mateixos i la presència de certes conductes.

Un pronòstic negatiu vindria marcat per: inici primerenc (infància i adol·lescència) dels símptomes, alta intensitat dels mateixos, presència d’algun tipus d’addicció i conductes suïcides o parasuïcides o disocials, poca consciència del trastorn per part del subjecte i negativa a posar-se en tractament.

Un pronòstic positiu vindria donat per: aparició dels símptomes ja a l’edat adulta (entre els 20 i 25 anys), absència de conductes addictives o conductes suïcides i predisposició a vincular-se a nivell terapèutic.

Prevalença
S’estima que la prevalença del Trastorn Límit de la Personalitat seria:

2-3% de la població general.
10-20% de pacients ambulatoris.
20-30% de pacients ingressats.
70% són dones.
20-25% provenen de famílies estructurades.

Factors associats al TLP
Dependència extrema de la família. Els afectats es consideren incapaços de viure amb independència i autosuficiència.
Problemes greus de convivència que causen desestructuració familiar, així com desbordament emocional i intel·lectual per part dels no afectats per trastorn límit (no-TL).
Alt nivell d’atur, absentisme i inestabilitat laboral per inadaptació als ambients laborals, amb la conseqüent falta de poder adquisitiu, dependència econòmica i sol·licitut de recursos socials; així com incapacitats, pensions i ajudes.
Els afectats de TLP sòlen patir de forma alternant símptomes d’altres trastorns psiquiàtrics de l’eix I.
Augmenta el risc de caure en addiccions, sobretot d’alcohol.
El tractament suposa un alt nivell de despesa sanitària ja que el TLP és crònic, les teràpies llargues i els ingressos en centres de salut mental freqüents, degut a les crisis.
Problemes legals de diversa naturalesa per la possibilitat d’aparició de conductes quasi delictives (robatori, estafa i transgressions de normes, per exemple en la conducció).
Risc per als fills d’afectats de TLP de sofrir les conseqüències de llur inestabilitat i dificultats per a fer-se càrrec d’altres i assumir responsabilitats

El risc de suïcidi en el TLP
Les conductes suïcides no són quelcom exclusiu del TLP. Apareixen en altres trastorns mentals i inclús de forma més greu com en el Trastorn Bipolar, la depressió o l’esquizofrènia. Però sí que són més característics del TLP respecte a d’altres TP en què no acostumen a aparèixer (sobretot en els TP de clúster C). S’estima que aproximadament un 70% dels afectats per TLP han tingut conductes de tipus suïcida o parasuïcida i entre un 8 i un 10% consumen el suïcidi.

A diferència dels pacients depressius el TLP sòl tenir més actes de tipus parasuïcida i autolesions i menys intents greus de suïcidi. Es “juga” més amb aquest tipus de conductes de forma que solen aparèixer com a cridades d’atenció o manipulacions, el qual no significa que no hagin d’ésser tingudes en compte i ésser abordades quan abans millor en la teràpia.

Els pacients amb TLP que arriben a consumar el suïcidi de forma “no accidental” han tingut ja nombrosos intents seriosos de suïcidi i autolesions greus. Factors que poden precipitar la consumació en pacients amb aquests antecedents son: Abús d’algun tipus de substància (sobretot alcohol i cocaïna), aïllament social i falta de recolzament o cura familiar, abandonament de vincles terapèutics o el no compliment de les prescripcions farmacològiques.

En canvi, els pacients amb TLP que mantenen uns vincles socials mínims, conten amb l’estreta contenció familiar i que estan vinculats terapèuticament rarament consumen el suïcidi.

Trastorn límit de la personalitat
De Viquipèdia
Dreceres ràpides: navegació, cerca
 Borderline
Classificació i recursos externs
ICD-10 F60.30 Tipus impulsiu, F60.31 Tipus borderline
ICD-9 301.83